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생명/상해/질병/실손보험

 

보험가입 당시에는 재해나 질병의 발생시 쉽게 보험금을 받을 수 있으리라 기대하에 보험을 가입하였으나 막상 보험금을 청구하고자 할 경우 많은 제약이 따르게 됩니다. 그 유형으로 

 

1. 고지의무 위반 관련
보험금을 청구한 후 보험사는 조사를 통해 고지의무를 위반하였다고 주장하는 경우가 많습니다. 그러나 그러한 사실이 보험계약 체결 당시 고지하여야 할 중요한 사항인지 아닌지에 대해서는 철저한 검토가 요구되며, 또한 고지의무 위반 사실과 보험사고와의 인과관계 여부가 검토하여야 할 사항인데 인과관계가 없다면 보험금을 수령하는 데는 아무런 관련이 없기 때문입니다.

 

2. 계약 후 알릴의무 위반 관련(손해보험)
손해보험에서는 계약 후 직업, 직무 변경시 이를 즉시 보험사에 알려함을 규정하고 있습니다. 이에 직업변경을 통지하지 아니한 경우 통지의무위반을 주장하는 경우가 많습니다. 그러나 직업 직무가 변경되어도 같은 위험직군에서 변경시에는 비례보상 등의 불이익을 당하지 않아도 됩니다. 그리고 변경된 직업 직무와 보험사고 발생과 인과관계가 없을 경우에는 보험금을 수령하는 데 아무런 관련이 없습니다.

 

3. 자살 관련
고의 사고인 자살은 면책이 원칙입니다. 다만 고의사고인 피보험자의 자살이라도 보험금을 수령할 수 있는 경우가 있습니다. 생명보험에서 2년 경과후 그리고 정신질환등 자유로운 의사판단 능력이 없는 상태에서 자살한 경우 보험금을 수령할 수 있습니다. 손해보험에서는 생명보험과 같은 2년 경과후 보상하는 규정은 없습니다. 다만 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 경우 보상합니다. 다만 2010년 이전보험은 자살시 보험금을 수령할 수 없습니다.

 

4. 수술관련
치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체의 절단 절제 등의 조작을 가하는 수술인 경우 수술비특약에 따라 수술비를 보상하나 흡인(주사기로 빨아들이는 것) 천자(바늘 또는 관을 꽃아 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단은 수술에서 제외한다. 그러나 천자와 유사한 치료라 하더라도 암조직 괴사를 위한 동위원소주입술, 고주파열치료, 감마나이프수술 등은  같은 치료법은 수술에 해당하므로 면밀한 검토가 요구된다. 

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